Le point complet sur l'Affection de Longue Durée (ALD)

De quoi s'agit-il ?

L'ALD 30 (Affection de Longue Durée) est une liste officielle répertoriant 30 pathologies graves et chroniques reconnues auprès de la Sécurité sociale. C'est dans cette liste que l'on retrouve notamment la spondylarthrite ankylosante grave et la polyarthrite rhumatoïde.

L'ALD 31 (ou ALD hors liste) concerne les maladies chroniques qui ne figurent pas dans la liste des 30 pathologies, mais qui nécessitent des soins continus de plus de 6 mois. Dans ce cas, une demande d'exonération peut également être émise par le médecin traitant auprès du médecin conseil de la CPAM. À noter que la maladie de Verneuil fait souvent l'objet d'une demande d'ALD hors liste.

Comment faire la demande ?

Vous devez vous rendre chez votre médecin traitant, qui va remplir un formulaire officiel appelé protocole de soins. Sur ce document, il mentionnera la pathologie principale concernée et, de manière accessoire, les autres affections directement liées.

Une fois le formulaire complété, le médecin le transmet électroniquement à la Sécurité sociale pour obtenir l'accord du médecin conseil de la CPAM. C'est une procédure généralement rapide qui prend en moyenne une semaine. Dès que l'accord est reçu, le médecin en informe son patient et lui remet un double du protocole de soins. Une fois l'accord validé, il ne faut surtout pas oublier de mettre à jour sa carte Vitale en borne (en pharmacie ou en cabinet médical).

A quoi sert la demande ?

L'exonération du ticket modérateur : L'ALD permet d'obtenir le 100 % et le tiers payant (l'exonération d'avance de frais), hors franchises, sur l'ensemble des soins et des examens liés à la pathologie concernée ainsi qu'aux affections périphériques. Par exemple, si le protocole est validé pour votre spondylarthrite, les conséquences directes ou complications de cette maladie font également partie du dispositif gratuit. Cela inclut le dermatologue en cas de psoriasis, l'ophtalmologue en cas d'uvéite, ou encore le kinésithérapeute. Il suffit simplement que votre médecin l'ait correctement mentionné dans le protocole.

La règle sur les dépassements d'honoraires : La prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale s'applique uniquement sur la base des tarifs des praticiens conventionnés secteur 1. Si votre médecin ou spécialiste pratique des dépassements d'honoraires (conventionné secteur 2), la Sécurité sociale ne prendra pas en charge le surplus. Soit le médecin décide lui-même de ne pas vous facturer le supplément au vu de votre ALD, soit ce surplus restera à votre charge (ou à celle de votre mutuelle complémentaire).

Le fait de se retrouver en ALD implique parfois des difficultés spécifiques pour obtenir une assurance de prêt dans le cadre d'un crédit immobilier. L'assureur peut décider d'exclure la pathologie concernée des garanties ou d'appliquer une surprime financière. Notre association SpaVer dispose d'un service de conseil dédié pour vous accompagner face à ces obstacles. Au sein de notre équipe, une conseillère bancaire bénévole vous oriente à titre personnel (hors de sa fonction professionnelle) pour vous aider à trouver des solutions adaptées.