La spondylarthrite

Qu'est-ce que la Spondylarthrite ? Définition et explications

Aussi appelée spondyloarthrite, il s'agit d'une maladie inflammatoire articulaire chronique d'origine auto-inflammatoire qui touche le rachis (la colonne vertébrale) et les articulations sacro-iliaques (au niveau du bassin). Elle est très souvent associée à d'autres affections et impacte lourdement le quotidien des malades.

Elle touche de 0,2 à 1 % de la population française (environ 600 000 personnes), mais ce chiffre est sous-évalué dû à la longueur du diagnostic (en moyenne 10 ans d'errance médicale).

Les symptômes révélateurs et les différentes atteintes

La spondylarthrite débute généralement chez les jeunes adultes entre 20 et 40 ans par des douleurs au bas des reins ou dans les fesses. Ces douleurs ne sont pas calmées par le repos, mais au contraire sont plus importantes la nuit et le matin au réveil. Elles résistent également aux analgésiques classiques comme le paracétamol.

D'une manière générale, les patients souffrant de spondylarthropathies (SpA) peuvent présenter trois grands types d'atteintes :

L'atteinte axiale : caractérisée par des rachialgies (douleurs le long de la colonne vertébrale).
L'atteinte périphérique : qui se traduit par des arthrites (inflammations et gonflements des articulations).
L'atteinte enthésitique : qui provoque des douleurs au niveau des insertions des tendons.

1. Les formes axiales de la maladie

Les spondyloarthrites axiales regroupent plusieurs entités cliniques dont les manifestations ostéoarticulaires se ressemblent, comme la spondyloarthrite ankylosante (SA) ou la spondyloarthropathie axiale non radiologique (nr-axSpA).

Forme radiographique (avec sacro-iliite visible)

Le diagnostic est généralement posé par un rhumatologue en se basant sur la présentation clinique, des prises de sang (dosage de la CRP) et des signes radiologiques (IRM, scanner, radiographie).

La Spondylarthrite Ankylosante : C'est la forme la plus typique et la plus sévère. Elle se caractérise par une atteinte du squelette axial pouvant conduire à une ankylose (enraidissement total). Elle se manifeste par un syndrome pelvi-rachidien inflammatoire prédominant.
La sacro-iliite : Elle se traduit par l'apparition de douleurs inflammatoires dans la fesse (appelées pygalgies ou fessalgies). Cette douleur peut être unilatérale, bilatérale ou à bascule, irradiant parfois sous le pli fessier. Contrairement à une sciatique classique, elle n'est pas d'origine neurologique (pas de fourmillements, pas de trajet complet le long de la jambe). Le médecin peut la déclencher lors de manœuvres de cisaillement en consultation.

Forme non radiographique (sans sacro-iliite visible : nr-axSpA)

La spondyloarthrite axiale non radiographique est une forme non étayée par les examens radiographiques standards, mais associée à des signes objectifs d'inflammation visibles à l'IRM et/ou un taux élevé de CRP dans le sang. Elle peut s'accompagner d'uvéite antérieure ou d'atteintes périphériques non érosives avec psoriasis.

2. Les examens d'imagerie médicale : Radiographies et IRM

Les clichés du rachis (cervical, thoracique, lombaire) de face et de profil, ainsi que du bassin de face, sont nécessaires pour mettre en évidence les lésions caractéristiques. Au niveau du rachis cervical, des clichés spécifiques (bouche ouverte, profil en flexion/extension) sont requis, car les atteintes peuvent ressembler à celles de la polyarthrite rhumatoïde.

Le médecin recherchera systématiquement une sacro-iliite sur la radiographie du bassin de face ou sur le cliché de « De Sèze ».

Les 4 stades évolutifs de la sacro-iliite à la radiographie :

STADE 1 : Absence d’anomalie spécifique.
STADE 2 : Pseudo-élargissement de l’interligne articulaire et flou des berges.
STADE 3 : Érosion et ostéosclérose (condensation osseuse) des berges.
STADE 4 : Ankylose totale (fusion de l'articulation).

Remarque : Bien que la sacro-iliite soit hautement caractéristique de la maladie, elle n’est pas toujours visible lors des premiers symptômes cliniques. En cas de doute, le scanner (TDM) ou idéalement l’IRM permettront de révéler des lésions mais aussi une atteinte bilatérale là où la radiographie n’évoquait qu’une atteinte unilatérale.

3. Les formes périphériques et les autres localisations

Les Spondylarthrites Périphériques (SpA périphériques)

La maladie peut également se déclencher dans des zones dites périphériques :

Les articulations des membres : Touche les membres inférieurs (genoux, chevilles, pieds) et supérieurs (épaules, coudes, mains).
Les enthèses du talon : Provoque des douleurs vives appelées talalgies au niveau du tendon d'Achille ou de la plante du pied.
Les doigts ou orteils "en saucisse" : L'ensemble d'un doigt ou d'un orteil devient totalement gonflé et douloureux (dactylite).

L'atteinte de la cage thoracique

À l'avant de la cage thoracique, l'inflammation peut concerner les articulations situées entre le sternum (os plat situé à l'avant et au milieu) et les clavicules, ainsi que celles situées entre le sternum et les côtes.

4. Les manifestations extra-articulaires et génétiques

Le Psoriasis et le Rhumatisme Psoriasique

Le psoriasis est une maladie inflammatoire de la peau, non contagieuse, qui se manifeste par des plaques rouges recouvertes de squames (lamelles de peau se détachant de l'épiderme). Elle touche 3 à 5 % de la population et évolue par poussées sans laisser de cicatrice.

Dans 5 à 7 % des cas, le psoriasis s'accompagne d'une atteinte articulaire.
Le rhumatisme psoriasique touche les articulations périphériques (arthrites), la colonne vertébrale (atteinte axiale) et l'insertion des tendons (enthèses).
Il débute généralement entre 30 et 45 ans avec une fréquence élevée de formes familiales. Les hommes et les femmes sont atteints de façon identique. La forme périphérique (70 % des cas) touche plus souvent les femmes et n'est pas associée au gène HLA-B27. Les manifestations rachidiennes touchent davantage les hommes, avec la présence du gène HLA-B27 dans 50 % des cas.
Dans près de 80 % des cas, l’atteinte articulaire est contemporaine ou secondaire à l’atteinte cutanée. Cependant, dans 20 % des cas, le psoriasis peut apparaître après. Il existe aussi des rhumatismes psoriasiques sans psoriasis, où seuls les antécédents familiaux guident le diagnostic.

L'Uvéite : une urgence ophtalmologique

L'uvéite constitue l’atteinte extra-articulaire la plus fréquente (20 à 30 % des patients au cours de l'évolution). Dans 90 % des cas, il s'agit d'une uvéite antérieure, aiguë et unilatérale. C'est une urgence thérapeutique.

Symptômes : Œil rouge, douloureux, larmoyant, hypersensible à la lumière (photophobie) avec baisse de la vue.
Évolution : Favorable en 2 à 3 mois sous traitement adapté sans laisser de séquelle, mais les épisodes peuvent se répéter. Sans prise en charge adéquate, des complications graves peuvent survenir : synéchies (adhérences), cataracte, glaucome ou cécité.

L'intérêt du gène HLA-B27

La recherche de l'antigène HLA-B27 n'est pas systématique ni remboursée lorsque la maladie est déjà certaine. Elle est utile dans certains cas cliniques douteux pour appliquer les critères de classification ASAS :

S'il est absent : Cela n'écarte pas le diagnostic de spondyloarthrite.
S'il est positif : Il conforte un doute, mais ne signe pas la maladie à lui seul (6 à 8 % de la population saine possède ce gène et 97 % d'entre eux ne développeront jamais de SpA).

5. Les solutions thérapeutiques et les traitements

Bien qu'il n'existe pas encore de traitement curatif définitif, la prise en charge médicale a considérablement évolué pour freiner la progression de la maladie et soulager le handicap.

Les Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS)

Utilisés en première ligne lors des poussées, ils sont efficaces dans plus de 70 % des cas sur la lombalgie inflammatoire en début de maladie.

Utilisation optimale : L'AINS doit être utilisé à dose maximale autorisée, de préférence le soir sous forme à libération prolongée pour couvrir la phase inflammatoire nocturne et matinale.
En cas d'échec : Si aucune amélioration n'est constatée après 2 semaines, un autre AINS doit être essayé. Au moins deux molécules différentes doivent être testées sur 4 semaines au total avant de conclure à un échec.
Contre-indications : Certains groupes d’AINS, comme les propioniques ou les indoliques sont plus actifs. Attention à leur utilisation en cas de MICI associée ou de maladie de Verneuil. Le diclofénac au long cours n'est plus admis en raison de risques cardiovasculaires. Chez 25 à 50 % des malades, la SpA reste active malgré ce traitement.

Les antalgiques et traitements locaux

Antalgiques et myorelaxants : Utilisés en complément des AINS, surtout en cas de manifestations rachidiennes, ils facilitent la rééducation active.
Infiltrations locales : Des injections intra-articulaires de corticoïdes ou une synoviorthèse (destruction de la membrane synoviale enflammée) sont parfois pratiquées.
Médecines complémentaires : La physiothérapie, l'ergothérapie, les semelles orthopédiques sur ordonnance et les techniques d'appareillage offrent une aide indispensable à la mobilité. La pratique d’une activité physique régulière reste vivement recommandée.

Les traitements de fond conventionnels

Destinés aux patients répondant partiellement ou pas du tout aux AINS, ils s'appuient sur des molécules comme la salazopyrine ou le méthotrexate. La réponse thérapeutique est évaluée par le rhumatologue et le médecin généraliste à l'aide de scores d'activité spécifiques (EVA, BASDAI, ASDAS) et du suivi du syndrome inflammatoire biologique (CRP).

Les Biothérapies et thérapies ciblées

Les anti-TNF : Proposés aux patients dont la maladie reste active (forme axiale ou enthésitique) malgré les traitements conventionnels.
Les anti-Interleukines (anti-IL17A) : L'interleukine-17A est une protéine produite en excès dans la spondylarthrite. En bloquant sa fixation, ces médicaments réduisent l'inflammation auto-immune. Ils constituent une alternative majeure aux anti-TNF et peuvent s'utiliser en première intention.
Les inhibiteurs des Janus Kinases (JAK) : Proposés en deuxième ligne de biothérapie, ils ciblent les enzymes « Janus kinase » qui jouent un rôle clé dans la production des cytokines responsables de l'inflammation.

Vivre avec la maladie : Ne restez pas isolé

Les poussées douloureuses peuvent être extrêmement difficiles à vivre au quotidien. La douleur chronique et l’épuisement physique font partie intégrante de la pathologie.

Face à cette charge mentale, il ne faut pas hésiter à mettre en place un suivi psychologique adapté pour mieux appréhender la maladie. Pour vous soutenir dans vos démarches du quotidien, vous pouvez vous mettre en lien avec :

Des assistants sociaux
La Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH)
Votre association de patients SpaVer

Ce texte a été entièrement relu, corrigé et validé par le Dr Tifenn COUCHOURON, Rhumatologue et membre de notre comité scientifique. Un grand merci à elle pour son expertise et son engagement aux côtés de l'association SpaVer.